Antrag auf Gewährung einer Beihilfe
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
1.
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0123456789
Besoldungs- /Vergütungsgruppe
Personalnummer
Referat/Dez.
Telefon
Angaben zur Beschäftigung
Antragsberechtigt als
Bei der SV Kaiserslautern beschäftigt seit (nur für Beschäftigte)
mit Wochenstunden
In Teilzeit seit
von
bis
Angaben zum Familienstand
seit
Angaben zu Ehegattin / Ehegatte bzw. Lebenspartnerin / Lebenspartner
Berufstätig bei
Wochenstunden
Besteht Beihilfeanspruch aus eigenem Recht?
Bestanden im zweiten Kalenderjahr vor der Antragsstellung Einkünfte nach § 2 Abs. 2 EStG?
EUR
Name, Vorname
Geburtsdatum
2.
3.
4.
Bitte auswählen:
E-Mail
Bitte beachten Sie, dass ab dem 01.01.2021 keine Anträge mehr über dieses Formular möglich sind. Wenden Sie sich bitte an die nun zuständige Pfälzische Pensionsanstalt.

Zur künftigen Antragstellung stehen Formblätter auf der Website der ppa zur Verfügung ( www.ppa-duew.de/beihilfe).
Personen
Beihilfeberechtigte/r
Ehegatte
1. Kind
2. Kind
3. Kind
4. Kind
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Vorname, ggf. abweichender Familienname
Geburtsdatum
Angaben zu Kindern
im Familienzuschlag berücksichtigt ab
Kinder über 18
1.
2.
3.
4.
Besteht Beihilfeanspruch aus eigenem Recht?
In der Ausbildung?
Angaben zur Krankenversicherung
Bei erstmaliger Antragsstellung/Änderung sind Nachweise der Versicherungen (auch Auslands-/Reiseversicherungen, Ergänzungstarife, etc.) beizufügen. Bei Angehörigen bitte Vorname, Geburtsdatum und - falls abweichend - Familienname angeben.
Rentner-Kranken-
versicherung (kVdR)
familienversichert
pflichtversichert
freiwillig gesetzlich
versichert
privat vers.
Basistarif
privat
versichert
Beziehen Sie oder berücksichtigungsfähige Angehörige eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? (ggf. Nachweis über Höhe des Beitragszuschusses zur KV beifügen)
(z.B. aufgrund einer beamtenrechtlichen Versorgung, eines Dienstverhältnisses im öffentlichen Dienst als Beamtin/Beamter, eines sonstigen Beschäftigungsverhältnisses)
Ich beantrage den erhöhten Bemessungssatz gemäß § 58 Abs. 5 BVO
Es handelt sich um:
Wurden die Aufwendungen durch einen Unfall verursacht?
Angaben zu Aufwendungen, wenn sie im Zusammenhang mit einem Unfall oder einem anderen schädigenden Ereignis stehen

Datum:
Bitte Unfallschilderung, Name und Anschrift des Ersatzpflichtigen oder Begründung, warum keine Ersatzpflicht besteht, auf gesondertem Blatt beifügen.

5.
Haben Sie oder Ihre Angehörigen eine sonstige eigene Beihilfeberechtigung?
Nur möglich, wenn mtl. Gesamteinkommen 1.680 EUR (bei Nichtverheirateten) oder 1.940 EUR (bei Verheirateten/Lebenspartnerschaften) nicht übersteigt und mtl. Beitragsaufwand für eine beihilfekonforme private Krankenversicherung 15 v.H. des Gesamteinkommens übersteigt.
6.
7.
(Bitte Belege kennzeichnen.)
Ich beantrage die Pauschalbeihilfe zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung.
Beschreiben Sie bitte den Unfallhergang:
Erklärung
Ort, Datum
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12.
Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen die Vollständigkeit und die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen, Kostenerstattungen oder Nachlässe auf die Kosten, Erlöse aus der Rückgabe von Hilfsmitteln sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe, und dass ich verpflichtet bin, die Beihilfe für meine/n Ehegattin/Ehegatten/eingetragene(n) Lebenspartner(in) zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe der Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach der Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend waren. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.

Adressänderungen und Vollmachten werden an die Ruhegehaltskasse weitergeleitet und dort ebenfalls gespeichert. Sollten Sie hiermit nicht einverstanden sein, wird um dahingehende Mitteilung gebeten.
Angaben zu Aufwendungen für die Tätigkeit eines nahen Angehörigen, sofern diese geltend gemacht werden.
War eine Behandlerin/Ärztin nahe Angehörige, bzw.
war ein Behandler/Arzt naher Angehöriger?
Verwandtschaftsverhältnis:
Beleg Nr.:
Nahe Angehörige sind: Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin/Lebenspartner, Eltern und Kinder der jeweils behandelten Person

Bitte entsprechenden Nachweis beifügen.
Belege-Nr.:
Die aufgeführten Belege enthalten Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen - trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung - ausgeschlossen oder auf Dauer eingestellt worden sind.
Leistungsausschlüsse
Nur auszufüllen, wenn Auslandsaufwendungen geltend gemacht werden.
Besteht eine Auslands-/Reiseversicherung? (Wenn ja, bitte Nachweis über die Höhe der Versicherungsleistung beifügen)
Wichtige Hinweise
11.
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10.
Bitte legen Sie keine Originalbelege vor.

Die eingereichten Belege bitten wir in zeitlicher Reihenfolge und getrennt nach Personen zu nummerieren. Als jeweils ein Beleg gelten z.B. mehrseitige Rechnungen, Rechnungen mit zugehöriger Verordnung oder Rechnungen über das Zahnarzthonorar inkl. Material- und Laborkostenbeleg.

Bei stationärer Behandlung ist die Wahlleistungsvereinbarung bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen miteinzureichen.

Für die Berücksichtigungsfähigkeit der Ehegattin/des Ehegatten oder Lebenspartnerin/Lebenspartner gelten folgende Einkommensgrenzen:
- bei Eheschließung und Begründung des Beamtenverhältnisses vor dem 01.01.2012: 20.450 EUR
- bei Eheschließung oder Begründung des Beamtenverhältnisses nach dem 31.12.2011:
  steuerliche Grundfreibetrag nach §32a Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 EStG (derzeit: 8.652 EUR)
a)

b)



c)

d)
A = Antragstellerin/Antragsteller, E = Ehegattin/Ehegatte, L = Lebenspartnerin/Lebenspartner, K = Kind (durch Vornamen ersetzen)
Nr.
Personen
Datum der
Rechnung
Art der Leistung
Rechnungsbetrag
in Euro
·  Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege nach Personen geordnet eintragen: Antragstellerin/Antragsteller, Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin/ eingetragener Lebenspartner, Kinder

·  Rechnungen und Belege sind einzeln einzutragen

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Gesamtsumme der Aufwendungen
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