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Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb einer Spielhalle oder eines ähnlichen Unternehmens nach § 33i Abs. 1 Gewerbeordnung (GewO) f
Stadtverwaltung Kaiserslautern
-Referat Recht und Ordnung-
Benzinoring 1
67657 Kaiserslautern
Tel.: 0631 365-0
E-Mail: gewerbeamt@kaiserslautern.de
1. Angaben zum Antragsteller
Familienname  *
Geburtsdatum/-ort  *
Geburtsland  *
Anschrift derzeitiger Hauptwohnsitz
Telefon  *
Staatsangehörigkeit  *
Straße  *
PLZ, Ort  *
Vorname  *
E-Mail  *
Hauptwohnsitze in den letzten drei Jahren (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
Straße  *
PLZ, Ort  *
Land  *
Aufenthaltsort 1:
Straße
PLZ, Ort
Land
Aufenthaltsort 2:
Gesellschaft:
Straße, Hausnummer der Geschäftsadresse
PLZ, Ort
Handelsregisternummer
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Sind Sie vorbestraft?
3. Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen
Datum der Verurteilung:
Geschäftsführer*in
Geburtsdatum/ -ort
Geburtsland
2. Angaben zur juristische Person
Straße, Hausnummer der*s Geschftsführer*in
PLZ, Ort  *
Hauptwohnsitze in den letzten drei Jahren (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
Straße
PLZ, Ort
Land
Aufenthaltsort 1:
Straße
PLZ, Ort
Land
Aufenthaltsort 2:
(bei juristischen Personen für vertretungsberechtigte Person(en))
Höhe der Strafen:
Ist gegen Sie ein Strafverfahren anhängig?
wo und wie lautet die erhobene Anschuldigung?
Wurde eine eidesstattliche Versicherung abgegeben:
Handelsregistergericht
Telefon
Staatsangehörigkeit
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Der Betrieb dient
4. Angaben zum Betrieb
Der Antrag wird gestellt für
Wurde ein Konkurs- oder Insolvenzverfahren durchgeführt:
Straße  *
PLZ, Ort  *
Lage/Stockwerk
Anschrift:
Grundfläche
sonstige Räume
Pläne, Lagepläne, Lichtbilder, Erläuterungen sind beigefügt.
Befinden sich um Umkreis von 500m Luftlinie andere Spielhallen oder Einrichtungen, die überwiegend von Minderjährigen besucht werden? (§11 Abs. 1 Nr. 4 Landesglückspielgestz (LGlüG))
Ist die Spielerkontrolle gem. § 11 Abs. 5 und 6 LGlüG durch das Führen einer Spielersperrliste und Identitätskontrolle mit Abgleich der Sperrdatei vor Zutritt zur Spielhalle sichergestellt?
Gibt es eine Videoüberwachung gem. § 11 Abs. 7 LGlüG für Eingänge, Ausgänge und Kassenbereich und wird auf die Videoüberwachung hingewiesen?
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Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die gemachten Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß. Bei falsch gemachten Angaben kann eine bereits erteilte Erlaubnis zurückgenommen werden. Mir ist bekannt, dass, sollte die Erteilung der glückspielrechtlichen Erlaubnis der ADD nicht erfolgen, dennoch die für die Bearbeitung dieses Antrages anfallenden Gebühren mindestens anteilig zu begleichen sind.
Der Schutz Ihrer Daten ist uns wichtig! Ihre Angaben werden stets vertraulich behandelt und nur für den von Ihnen gewählten Zweck verwendet. Mit unserer Datenschutzerklärung informieren wir sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns sowie über die Ihnen zustehenden Rechte. Eine detaillierte Ausführung der Datenschutzerklärung finden Sie hier
Hinweise:
Die Antragsunterlagen (mit Ausnahme des Führungszeugnisses und des Gewerbezentralregisterauszuges) sind in 2-facher Ausfertigung einzureichen!